武汉天安中西医结合医院

　　非霍奇金淋巴瘤的化疗新进展

　　武汉天安中西医结合医院专家表示非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma, NHL)是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，是淋巴瘤的一大类型（除霍奇金淋巴瘤以外）, 其范围从惰性到侵袭性的人类恶性肿瘤。WH0新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病，不同类型淋巴瘤结合肿瘤累及原发部位、特殊病因学特点、形态学、免疫组化表型、细胞遗传学异常和特殊的临床特点等，不同类型淋巴瘤被看作是彼此独立的疾病，建议采取不同的治疗策略。某些类型的病因学、细胞遗传学和分子遗传学基础已经明确。多中心国际临床随机试验结果对临床选择合适方案有很好的指导作用。

　　近20~30年来，非霍奇金淋巴瘤（NHL）的发病呈上升趋势，且发病率随年龄增长而上升。其中，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和滤泡性淋巴瘤（FL）是本届CSCO年会关注的焦点。

　　弥漫大B细胞淋巴瘤

　　DLBCL是NHL常见的亚型，可发生于任何年龄，但以老年人常见。为了进一步提高DLBCL患者的生存，近年来开展了多方面的临床研究。

　　1.免疫化疗的进展

　　自2002年首次报告的GELA 98.5试验后，2007年ASCO会议又报告了该研究的7年随访结果。399例老年初治DLBCL患者随机接受8周期CHOP或R-CHOP（利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）治疗。结果显示，R-CHOP组在无事件生存率（EFS）、无进展生存率（PFS）、无病生存率（DFS）和总生存率（OS）方面均明显优于CHOP组。

　　为了探索老年DLBCL患者使用利妥昔单抗维持治疗的价值，ECOG 4494试验中，患者随机接受标准剂量CHOP或R-CHOP方案诱导化疗，有效后再用利妥昔单抗维持治疗（MR）。随访5.5年的结果显示，各组的OS无显着差异。但CHOP MR 比CHOP方案显着延长了至治疗失败时间（TTF）（5.2年对1.6年，P=0.0004），而R-CHOP MR与R-CHOP方案TTF却无显着差异（5.6年对5.4年）。

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　　2.生物标记对治疗选择的影响

　　根据基因表达的不同，DLBCL可分为生发中心B细胞样（GCB）和非GCB两种亚型。这两种类型患者对免疫化疗具有不同的反应，尤其是对于预后较差的非GCB型患者，免疫化疗可显着改善生存。

　　有研究比较了R-CHOP和CHOP方案对两种亚型患者的疗效差别。结果显示，R-CHOP 方案可提高非GCB型患者的OS（P=0.02），但对于GCB型患者却无显着影响（P=0.3）。一项历史对照回顾性研究纳入了90例R-CHOP方案治疗和104例既往接受化疗的患者。随访27个月的结果显示，R-CHOP 组患者OS是76%（GCB型和非GCB型分别为77%和76%,P=0.9），历史对照化疗组患者OS是57%（GCB型和非GCB型分别为70%和47%,P=0.012）。

　　在本届CSCO年会上，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛等报告了64例DLBCL患者接受CHOP方案3周或2周治疗的结果。患者根据免疫组化方法检测病理标本中bcl-6、CD10和MUM1表达情况，被分为GCB和非GCB两组。结果显示，GCB组患者接受CHOP方案3周或2周治疗的3年估计生存率分别是55.6%和68.2%,而非GCB组分别是37.9%和62.8%（P<0.01）。2周方案可显着改善非GCB组患者的生存率。

　　3.抗病毒治疗的必要性

　　乙肝病毒（HBV）携带者接受免疫抑制治疗或化疗后，HBV再激活致急性肝炎甚至暴发性肝炎的发生率为14%~50%,死亡率高达5%~12%。有研究表明，应用利妥昔单抗治疗后，患者抗HBs抗体滴度下降，并且下降程度和利妥昔单抗治疗周期数有关。

　　本届CSCO年会上，哈尔滨市血液肿瘤研究所的关晓军等报告了5例HBsAg阳性的DLBCL患者接受R-CHOP治疗的结果。其中3例出现肝功能明显异常，2例死于肝功能衰竭。因此，所有将接受化疗特别是免疫化疗的患者，均应检测乙肝两对半（必要时检测HBV DNA）。对于HBsAg阳性的患者，建议给予预防性抗病毒治疗，并持续至化疗结束。但仍需进一步的临床研究证实抗病毒治疗的较好周期数。

　　滤泡性淋巴瘤

　　滤泡性淋巴瘤是一种低度恶性淋巴肿瘤，在NHL亚型中比较常见。FL国际预后指数（FLIPI）已被广泛用于FL的预后评价，并直接影响了治疗策略的选择。近年来研究证实，免疫化疗作为FL的一线治疗优于单纯化疗。

　　为明确免疫化疗是否影响FLIPI评分对预后的预测价值，F2研究纳入69个欧美中心的1093例FL患者，其中67.7%患者接受免疫化疗。根据FLIPI评分，低、中和高危者的比例分别是40.3%、32.6% 和27.1%。结果显示，接受免疫化疗的低、中和高危患者3年PFS分别为81%、62%和50%（P<0.001），接受单纯化疗者则分别为76%、56%和43%（P<0.001）。因此，在免疫化疗时代，FLIPI仍然是FL有效的预后预测工具。