以往对多发性骨髓瘤(MM)倾向于保守治疗。近年来研究发现,由于MM细胞分子遗传学的某些变化,易对标准剂量化疗耐药。1983年McElwain与Powles先提出对于年轻的MM患者可采用大剂量治疗(HDT),近来有研究显示,老年MM患者也可行HDT。大剂量马法兰(140mg/m免费健康热线:400-6325-120
  以往对多发性骨髓瘤(MM)倾向于保守治疗。近年来研究发现,由于MM细胞分子遗传学的某些变化,易对标准剂量化疗耐药。1983年McElwain与Powles先提出对于年轻的MM患者可采用大剂量治疗(HDT),近来有研究显示,老年MM患者也可行HDT。大剂量马法兰(140mg/m2)可能会克服低剂量用药时所产生的耐药,使完全缓解率提高到35%左右[1],这一结果令人鼓舞,并由此引发了对大剂量化疗/放疗继以干细胞移植治疗MM的深入研究。所提出的治疗方案包括重复强化给药,两次干细胞移植、移植物净化、采用不同来源的干细胞、开发新型清髓性治疗方案等。当前提高移植疗效的策略为:移植前尽可能减少肿瘤负荷,联合移植后免疫疗法治疗微小残留病(MRD)。本文探讨了大剂量化疗合并干细胞移植治疗MM的现状以及移植后免疫治疗等新疗法。
 
  
  1 大剂量治疗与传统化疗的比较
  
  随治疗强度加大,减瘤效果越来越好。但是否治疗越积极,患者的EFS期及OS期就越长呢?欧洲骨髓移植协作组(EBMT)对预后因素做了分析研究,结果示移植后获CR是有利预后因素。这说明HDT的目标应是达到CR,并进一步达分子水平CR。有证据表明异基因移植后异常可获分子水平CR,而单次自体移植则很难达到,两次自体移植可进一步提高治疗剂量,有望达到这一目标。但两次移植是否真正优于其他疗法,尚待大规模前瞻性随机试验的验证。法国MM协作组(IMF)的研究中,400例60岁以下的初治MM患者,随机接受:①大剂量马法兰(140mg/m2)加全身照射(TBI)加单次自体干细胞移植(ASCT);②两次ASCT,第一次给予大剂量马法兰(140mg/m2),第二次移植前给予大剂量马法兰加TBI。对其中200例的中期分析示:两次移植并未显著提高缓解率、EFS及OS[6]。但在后分析及长期随访结果出来之前,尚不能下后结论。
  
  2 大剂量治疗的较好时机
  
  大剂量治疗用为初治方案,还是用为传统化疗出现耐药或复发时的二线治疗。就目前的资料看,在对化疗敏感的MM患者,前者疗效并不优于后者。法国一项多中心随机临床试验对HDT加ASCT做为初治方案或补救方案治疗MM进行了比较,202例初治MM患者,动员并采集干细胞后随机分为两组,一组开始即给予HDT加ASCT,另一组先行传统化疗,发生原发耐药或缓解后复发时再行HDT加ASCT,结果两组的中位OS相同,均超过5年。Fermand等总结,在病程早期给予HDT的仅有、只有好处是缩短了化疗时间,有一定临床意义。
  
  3 干细胞的来源与净化
  
  异基因骨髓移植虽有其CR率高,部分可达分子水平CR,复发率低的优点,但其移植相关死亡率远高于自体移植,且受患者年龄、供者来源的限制较大,在MM治疗中的地位颇有争议。欧洲BMT登记处对178例MM患者的回顾性病例对照研究示:自体移植的OS明显长于异基因移植者(34月比18月)[10],但仅见于男性患者,女性患者则否。导致异基因移植效果不佳的主要原因即为治疗相关死亡率过高(35%~57%),主要发生于移植后1年内。行异基因移植的病人中有很大一部分是曾反复治疗或难治者,这也是其移植相关死亡率较高的一个因素。Lokhorst等发现,在发病初期行异基因移植,移植相关死亡率明显降低(<20%)。可见以异基因移植治疗MM的努力文献是早期移植以及降低预处理方案的毒性。
  
  化疗注意事项
  
  (1) 开始治疗前诊断必须明确,白血病、多发性骨髓瘤与恶性组织细胞瘤必须得到血液学和骨髓细胞学诊断。恶性淋巴瘤与其它各种实体瘤必须得到局部组织的病理诊断,化疗药物一般不用于诊断性治疗,更不能作为安慰剂使用,以免给病人造成不必要的损失。
  
  (2) 患者一般情况较好,血象及肝、肾功能正常,才能耐受化疗。凡有下列情况之一者,应慎重考虑药物的种类与剂量:[1] 年老体弱;[2] 以往经过多种化疗或与放疗同时进行;[3] 肝、肾功能异常;[4] 明显贫血;[5] 白细胞或血小板低于正常值;[6]营养不良、血浆蛋白明显减少;[7] 肿瘤骨髓转移;[8] 肾上腺皮质功能不全;[9] 有发热、感染或其它并发症;[10] 心肌病变等;[11] 慢性肺功能不全。
  
  化疗失败的原因
  
  1.病人方面
  
  骨髓与其它重要器官(肝、肾、心、肺等)的功能不全,患者的一般情况太差,不能耐受化疗。
  
  2.肿瘤方面
  
  原发或继发性抗药;增殖比率较低处于静止期细胞多;肿瘤的负荷过大,瘤细胞在1011 以上。
  
  3.药物方面
  
  选择性不强,对肿瘤和正常组织细胞的损伤差别不大;对GO期细胞无效或效力太差;不能作用于“避难所”内的瘤细胞如不能通过血脑屏障而进入颅内;有效的使用方法尚未找到。
  
  疾病康复指导
  
  生活调理
  
  ①劳逸结合,尤其中老年人,注意不要过度劳累,保持心情舒畅。
  
  ②MM病人易出现病理性骨折,故应注意卧床休息,避免负重等劳动或运动。
  
  饮食调理
  
  饮食宜清淡,选用抑制骨髓过度增生的食品,如海带、紫菜、裙带莱、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品。
  
  ① 抑制骨髓过度增生食疗方 桃花鱼片:青鱼肉适量,桃仁酥10g。鱼肉切丝,共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤。
  
  ②抗血栓食疗方 山楂甜羹:山楂50g,红花50g。煮羹作点心食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤患者。
  
  ③补血、抗消耗食疗方
  
  黄芪银耳汤:黄芪9g,银耳12g,加水300ml,文火煮1小时加冰糖适量,每日服一次。治疗多发性骨髓瘤缓解期,气阴虚,口干,盗汗,失眠者。
  
  饮食注意
  
  多发性骨髓瘤饮食宜清淡,选用能抑制骨髓过度增生的食品,如海带、紫菜、裙带菜、海蛤、杏仁。
  
  对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品,如海带、紫菜、裙带菜、海蛤、杏仁、桃仁、李子、蛤、统鱼、韭菜、山植、海蜇、龟甲、鳖肉、牡断、核桃。猪肝、蜂乳、芝麻、花生甲鱼、泥鳅、海鳗。戒禁烟酒,忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。以杜绝生疾之源,可适当饮用牛奶。有肾功能损伤者、还应采用低盐饮食。若件发真性细胞增多症及原发性血小板增多症时,应加食花生、葡萄等增加凝血功能的食品。
  
  家庭护理
  
  1.休息 一般病人可适当活动,过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松,但绝不可剧烈活动,应避免负载过重,防止跌、碰伤,视具体情况使用腰围、夹板,但要防止由此引起血液循环不良。如病人因久病消耗,机体免疫功能降低,易发生合并症时,应卧床休息,减少活动。有骨质破坏时,应大部分卧床休息,以防止引起病理性骨折。
  
  2.为防止病理性骨折 应给病人睡硬板床,忌用弹性床。保持病人有舒适的卧位,避免受伤,特别是坠床受伤。
  
  3.饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。肾功能不全的患者,应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食,以减轻肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时,应鼓励病人多饮水,每日尿量保持在2000ml以上,以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。
  
  4.对肢体活动 不便的老年卧床病人,应定时协助翻身,动作要轻柔,以免造成骨折。受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗,保持床铺干燥平整,防止褥疮发生。
  
  5.口腔护理 肾功能损害的病人,因代谢物积累过多,部分废物进呼吸道排出而产生口臭,影响病人食欲,应做好口腔护理,并给予0.05%洗必泰液和4%碳酸氢钠液交替漱口,预防细菌和真菌感染。
  
  6.疼痛护理 随着病情进展,骨痛症状难以缓解,骨痛程度轻重不一,主要发生于富含红骨髓的骨骼,如肋骨、胸骨等。神经根可因受压而出现神经痛。要关心体贴病人,尽量减轻病人痛苦。尤其对病人因身体活动时引起的疼痛,应密切观察,细心护理。按医嘱给予适量的镇静止痛药,必要时可给予杜冷丁、吗啡等镇痛药。也可进行局部放射治疗,以减轻症状。神经性疼痛的病人可给予相应的局部封闭或理疗。
  
  7.贫血护理 观察贫血的症状和判断贫血程度,给予相应的护理。
  
  8.预防感染 本病以呼吸道感染和肺炎为多见,其次是泌尿道感染,故应保持病室清洁空气,温湿度适宜,避免受凉和防止交叉感染,协助病人经常更换体位,及时排痰;鼓励水化利尿。
  
  9.化疗护理 化疗期间病人应多饮水,每日入液量不少于3000ml,并碱化尿液,准确记录液量,维持水电解质平衡。
  
  10.心理护理 疏导病人说出自已的忧虑,加倍地给予关爱和照顾,尽力缓和病人的精神压力,帮助病人正视现实,摆脱恐惧,情绪平稳。
  
  多发性骨髓瘤患者的骨髓象
  
  骨髓象检查对诊断本病具有决定性意义。骨髓常增生活跃,骨髓瘤细胞一般都在5%以上,多者可达95%。瘤细胞有时呈不均匀分布,须多部位多次骨穿方能确诊。孤立性骨髓瘤在X线确定位置后骨穿确诊率高。浆细胞系统明显增多,主要为多发性骨髓瘤细胞,其特点为:
  
  ①细胞大小不一,有时可见巨型、多枚骨髓瘤细胞;
  
  ②核染色质细致,有1~2个核仁;
  
  ③胞浆着色异常,部分呈嗜碱性,部分呈嗜酸性,有时胞浆内见红色或结晶状包涵体即罗氏小体。核周围淡染区常不明显或消失,可合少量嗜苯胺蓝颗粒或空泡。有时可见蓝色小球状,直径约2u的充满胞浆的包涵体。根据形态学的不同将骨髓瘤细胞分为成熟型、不成熟型、中间型及原浆细胞型4类。电镜下可见骨髓癌细胞的粗糙内质网丰富,形态不一;核糖体减少,高尔基体发达;线粒体较大,数已增多,嵴高而膨胀。

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多发性骨髓瘤临床表现
多发性骨髓瘤临床表现
1、骨瘤、骨肿块和病理性骨折:多见于胸骨、肋骨、颅骨、腰椎骨及盆骨。 2、高粘滞性综合征:由于广泛的溶骨性病变致高血钙及大量M蛋白致高粘滞血症。患者常出现...[详情]
多发性骨髓瘤的中医治疗方案
多发性骨髓瘤的中医治疗方案
答: 多发性骨髓瘤属中医学的骨痹、骨蚀、虚劳、血证、症瘕的范畴。中医认为本病以本虚标实,肾虚为主,毒犯骨髓出现气滞血淤、痰阻、血热等病理表现为标。治疗...[详情]

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